Chirurgia epatica, il controllo del glucosio riduce l’insulino-resistenza post operatoria
Monitorare il glucosio riduce l’insulino-resistenza post operatoria nella chirurgia epatica e migliora l’esito nei pazienti operati e in quelli in terapia intensiva. È quanto emerge da uno studio randomizzato condotto al Karolinska Institutet di Stoccolma e pubblicato sulla rivista Clinical Nutrition.
La maggior parte delle persone con malattie gravi, traumi o durante un intervento chirurgico, sviluppa insulino-resistenza indotta da stress con conseguente iperglicemia. Questo accade anche in soggetti senza una storia di diabete mellito. Inizialmente, la maggior parte degli studi sull’iperglicemia perioperatoria e sul controllo del glucosio sono stati eseguiti in chirurgia cardiovascolare, rivelando effetti benefici sui tassi di infezione, gli eventi avversi cardiaci, renali e respiratori postoperatori, nonché sulla durata della degenza ospedaliera e della mortalità.
Negli ultimi anni sono state presentate evidenze positive di controllo glicemico anche in chirurgia addominale e generale, influenzando negativamente il tasso di infezioni della ferita postoperatoria. Esiste infatti una relazione tra il grado di iperglicemia e il tasso di infezione: in più, i non diabetici sembrano essere più vulnerabili agli effetti avversi rispetto ai diabetici noti.
Allo stesso modo, nella chirurgia epatica l’iperglicemia è associata a eventi avversi e può in parte contribuire al grado dell’insulto chirurgico e dell’ischemia agli epatociti con conseguente scomposizione del contenuto di glicogeno. Mantenendo invece condizioni normoglicemiche, è stata dimostrata una riduzione dell’insufficienza renale postoperatoria, del tasso di infezioni postoperatorie e della durata della degenza. Questi benefici sono associati a una funzione epatica postoperatoria meno compromessa, misurata come livello di transaminasi ridotto, espressione di citochine, infiammazione e contenuto di glicogeno più elevato. Gli studi hanno utilizzato un clamp normoglicemico iperinsulinemico durante l’intervento chirurgico o hanno avuto obiettivi glicemici di 4,4-6,1 mmol/l realizzati utilizzando un sistema di controllo del glucosio a circuito chiuso. Oltre all’esito clinico, i ricercatori svedesi hanno dimostrato che il trattamento insulinico intraoperatorio per ridurre l’iperglicemia durante la chirurgia epatica preserva la sensibilità insulinica postoperatoria.
L’entità dell’insulino-resistenza può essere modulata dal controllo del glucosio, dalla nutrizione preoperatoria, da un’adeguata gestione del dolore e dalla chirurgia mininvasiva. Gli effetti del controllo del glucosio sulla cinetica perioperatoria del glucosio nella chirurgia epatica sono meno studiati. In questa ricerca sono stati presi in esame 18 pazienti in attesa di epatectomia aperta e sono stati esaminati per protocollo. Nel gruppo di trattamento, l’insulina è stata somministrata per via endovenosa per mantenere la glicemia arteriosa tra 6 e 8 mmol/l durante l’intervento. Il gruppo di controllo ha ricevuto insulina se la glicemia era >11,5 mmol/l. La sensibilità all’insulina è stata misurata con un morsetto per insulina il giorno prima dell’intervento e immediatamente dopo l’intervento. La cinetica del glucosio è stata valutata durante il clamp e l’intervento chirurgico.
Il glucosio intraoperatorio medio era 7,0 mM (SD 0,7) vs 9,1 mM (SD 1,9), rispettivamente nel gruppo insulina e controllo. La sensibilità all’insulina è diminuita in entrambi i gruppi, la produzione endogena di glucosio (EGP) è aumentata e lo smaltimento del glucosio (WGD) è diminuito significativamente tra i morsetti pre e post operatori in entrambi i gruppi, senza differenze significative tra i gruppi. La cinetica intraoperatoria ha dimostrato che il controllo del glucosio ha ridotto l’EGP (p = 0,02), mentre il WGD è rimasto invariato (p = 0,67).
Il controllo del glucosio riduce quindi la resistenza all’insulina postoperatoria nella chirurgia epatica, l’EGP aumenta e la WGD diminuisce immediatamente dopo l’intervento. L’insulina sembra modulare entrambe le reazioni, ma soprattutto la WGD è interessata. L’EGP intraoperatorio è diminuito mentre il WGD è rimasto inalterato.