Danno epatico farmaco-indotto, dagli Stati Uniti le raccomandazioni per la diagnosi e la gestione
Una serie di linee guida per fornire ai medici raccomandazioni utili alla diagnosi e alla gestione dei pazienti con danno epatico-farmaco indotto (DILI). È quanto hanno sviluppato i ricercatori dell’ACG (l’American College of Gastroenterology) per poi pubblicarlo sull’American Journal of Gastroenterology.
Il danno epatico indotto da farmaci idiosincratici è comune nelle pratiche di gastroenterologia ed epatologia e può avere molteplici presentazioni: dagli aumenti asintomatici nelle biochimiche epatiche all’ittero epatocellulare o colestatico, fino all’insufficienza epatica o l’epatite cronica. Gli antimicrobici, gli integratori a base di erbe e dietetici e le terapie antitumorali, sono le classi più comuni di agenti che causano DILI nel mondo occidentale. Questa condizione è una diagnosi di esclusione e, quindi, è necessario effettuare un’attenta valutazione per altre eziologie di malattia epatica prima di stabilire una diagnosi di questo tipo. Il modello per il punteggio della malattia epatica allo stadio terminale e il carico di comorbidità sono variabili importanti della mortalità nei pazienti che si presentano con sospetta DILI, una condizione che può portare un tasso di mortalità fino al 10% quando è presente ittero epatocellulare. I pazienti affetti da questa forma, e che sviluppano ittero progressivo con o senza coagulopatia, devono essere indirizzati a un centro di assistenza terziaria per cure specialistiche, incluso il potenziale trapianto di fegato. Il ruolo dei corticosteroidi sistemici è controverso, ma possono essere somministrati quando un evento di danno epatico non può essere distinto tra epatite autoimmune o DILI o quando un evento DILI presenta caratteristiche prominenti di epatite autoimmune.
Il gruppo di scrittura è stato invitato dal Board of the Trustees e dal Practice Parameters Committee dell’American College of Gastroenterology a sviluppare una linea guida pratica riguardante la diagnosi e la gestione del danno epatico indotto da farmaci (DILI) idiosincratico. Queste raccomandazioni, destinate all’uso da parte di medici e altri operatori sanitari, suggeriscono approcci preferiti alla diagnosi e alla gestione del DILI e possono essere adottate in maniera specifica e appropriata alle necessità di ogni singolo paziente. Per caratterizzare in modo più completo le prove disponibili a sostegno delle linee guida, il Comitato dei parametri pratici dell’ACG ha adottato il sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).
Sospetta DILI epatocellulare o mista
Sierologie standard e test HCV RNA sono utili per escludere l’epatite virale acuta e quella autoimmune. I test possono essere presi in considerazione nei pazienti in cui c’è un sospetto clinico e devono essere effettuati per forme acute di citomegalovirus, di virus di Epstein-Barr o dell’herpes simplex acuto. I pazienti vanno valutati per la malattia di Wilson e la sindrome di Budd-Chiari quando la condizione clinica risulta appropriata.
Sospetta DILI colestatica
Per escludere patologie delle vie biliari è necessario affidarsi all’imaging addominale in tutti i casi. A coloro che non presenteranno forme evidenti, occorrerà effettuare test sierologici per la colangite biliare primaria. Nel solo caso in cui l’imaging di routine, comprese risonanza magnetica ed ecografia endoscopica, non sia in grado di escludere calcoli del dotto biliare comune, colangite sclerosante primaria o neoplasie pancreaticobiliari, le raccomandazioni sono di limitare la colangiografia retrograda endoscopica.